为什么外科手术后很多患者血乳酸水平会升高？

引言

临床上我们经常遇到患者经历外科手术后（尤其是高龄大手术患者），查血气分析提示乳酸水平增高的情况，那么血乳酸是如何产生的？如何代谢的？有哪些导致其升高的原因呢？

以下是我科ICU术后患者血气分析检查单：

血气分析提示血乳酸升高。

（当然完整还有：1.呼吸性碱中毒2.低氧血症3.低钠血症4.高乳酸血症5.血液浓缩？）

那么

问题1:乳酸是如何产生的？

乳酸通过糖酵解（glycolysis）途径产生。缺氧情况下，葡萄糖生成丙酮酸，而后转化为乳酸的过程，称为糖酵解。

在有氧时：丙酮酸通过三羧酸循环产生能量+二氧化碳+水；

在无氧时：丙酮酸通过无氧酵解生成乳酸。

糖酵解在胞质中进行，生成的乳酸释放入血，表现为血乳酸浓度升高。产生乳酸的主要器官：骨骼肌和皮肤（45%）、红细胞（20%）、脑（20%）。

因此：血乳酸高和机体缺氧相关。

问题2：乳酸如何代谢清除？

糖异生，最主要的途径。乳酸等非糖化合物转变为丙酮酸，继而转化成葡萄糖或糖原的过程称为糖异生，主要在肝脏进行；

经由肾脏分泌排出；

骨骼肌自身排除。

肺和心功能良好保证了肝、肾、骨骼肌充足的血液灌注和血氧含量，得以清除代谢掉乳酸。

因此：充足的循环血量+正常的氧供是消除高乳酸血症重要动力。

问题3：乳酸酸中毒分类？

可分为伴有循环灌注不足和组织缺氧的A型及不伴有循环灌注不足和组织缺氧的B型。

临床，尤其是外科常见A型。

问题3：高乳酸血症的原因？

组织缺氧低灌注。

应激致高儿茶酚胺血症。

乳酸代谢、清除能力下降。

先天代谢异常

问题4：外科手术后高乳酸的可能原因？

笔者认为可能的原因如下：

术前常规禁食禁水，患者液体量相对不足；

部分患者肺功能不佳，合并心肺基础疾病；

手术、术后疼痛等应激反应，导致儿茶酚胺升高，儿茶酚胺促进糖原分解，糖酵解，生成酮体等物质，使乳酸升高；

麻醉的作用：麻醉后周围血管扩张，循环减慢，组织细胞无氧酵解功能增多，产生大量乳酸；

手术失液失血，术后补液不足，容量相对欠缺。

问题5：为什么术后补液后乳酸会突然短暂增高？

该现象为“乳酸洗出现象”：早期酸中毒且容量不足时乳酸产生并堆积，当灌注达到一定量时，乳酸大量进入血液导致血乳酸突然明显升高。

总之，大部分情况下：

术后乳酸高提示组织缺氧，若患者已经吸氧，还需要排除术后容量不足：宜结合患者血压，CVP，尿量，有无血液浓缩证据等及时补液纠正之。

注：部分内容引用自学术网络及教材.侵删.

编写：普外小虎。

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