研究背景

自发性颅内出血（sICH）与高死亡率相关。几乎没有信息可以指导急诊室（ED）的初始复苏。但是，血压变异性（BPV）和机械通气（MV）是sICH预后不良的危险因素。本研究旨在检查ED中BPV和MV（EDMV）之间以及两种ED干预之间的关联-颅内压增高的MV镇静和高渗治疗-ED和医院内死亡率与BPV的相关性。

研究方法

对年1月至年9医院转移到四级学术医疗中心的sICH和室外引流的成年人进行了研究。使用多变量线性和逻辑回归来衡量临床因素，BPV和结局之间的关联。

这项研究的主要研究人员向不了解该研究假设的六位研究人员讲授了从患者记录中提取数据的过程。数据被提取到标准化的MicrosoftAccess数据库中。为了最大程度地减少偏差，研究人员还分节且彼此独立地收集了数据。例如，收集了蛛网膜下腔出血（SAH）的严重程度评分（使用Hunt和Hess量表[H和HS]，世界神经外科医师联合会量表[WFNSS]）和脑内出血（脑内出血评分[ICHS]）由AW和MK独立进行，他们无法访问其他数据或结果。汇总数据，并由JS评估其质量。解决所有异常之后，另一位研究者（KP）验证了多达0％的数据（例如颅内开放压（OP）和血压），以保持至少90％的跨界同意率。该小组每个月开会一次，讨论有关数据解释，数据提取和数据裁决的问题，直到研究的这一阶段完成为止。

每个患者的数据均来自以下多个来源：来自急诊科的记录，运输团队的文件以及来自重症监护病房（ICU）的流程图。人口统计数据包括急诊分类的日期和时间以及与推荐急诊的离别，年龄和性别。临床数据包括分流和急诊离开时的生命体征，紧急情况严重程度指数（ESI）和格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分，到达急诊室之前或急诊期间的癫痫发作的发生以及MV发生的日期和时间。启动。我们还记录了有创MV（即镇静剂的类型）和ICP升高（即高渗疗法的剂量和静脉内晶体的体积）后急救人员的干预措施。如果运输队在ED记录中指明了药物的使用，我们就记录了药物的使用，或由ICU接收小组提供。没有记录已订购但未记录给患者的药物。

从入院ICU团队的文档中，我们从EVD放置中收集了患者的GCS评分和颅内OP。此外，医院第5天的GCS评分（HD5GCS），该评分与90天的院后出院功能结局显着相关。

从我们的电子病历中提取了有关死亡率和直接出院的结果数据。

根据医生的做法，将血压测量值记录在相关急诊室的图表中。由于急诊部工作人员没有定期或每小时记录血压测量值，因此我们在四个有意义的临床点上提取了测量值，如先前在另一项研究中所使用的那样：在急诊分类（BPTriage）和急诊离开（BPDepart），然后在ED停留期间最高的（BP高）和最低的（BP低）。如果分诊或离开时的BP碰巧是最高或最低值，则在ED停留期间提取下一个较高或较低的值。

镇静管理

为了分析MV后镇静剂对BPV的影响，我们根据患者接受的镇静剂类型将其分为几类。对照组中不要求急诊室MV的患者（NoEDMV），因此不进行镇静。EDMV患者分为不接受镇静（NoSedation），仅接受苯二氮卓（OnlyBenzo），丙泊酚输注（OnlyProp）或丙泊酚输注和阿片类药物（Prop+疼痛）的亚组。除输注异丙酚外还接受任何静脉推注（IVP）剂量的苯二氮卓类药物的患者被分类为接受丙泊酚输注（OnlyProp）。接受几剂IVP异丙酚并持续输注苯二氮卓的患者被视为仅接受苯二氮卓（OnlyBenzo）。同时接受IVP苯二氮卓和IVP丙泊酚的患者归因于丙泊酚与苯二氮卓相比半衰期短，因此被归入我们的OnlyBenzo组。我们没有记录镇静药物的剂量。输注定义为0分钟的给药速率；IVP管理花费了不到0分钟的时间。

我们将插管患者分为三组：（1）未接受任何高渗疗法的患者（无高渗），（2）接受无液体复苏的甘露醇或高渗盐水的患者（仅高渗）和（）接受高渗的患者药物和静脉输液（高渗+IVF）。我们在图表中记录了甘露醇的剂量和高渗盐水的体积。我们还记录了甘露醇的施用率。

主要结局是非插管患者（NoEDMV）和插管患者（EDMV）之间的BPV指数差异。次要结果是接受不同类型镇静作用的组与接受或不接受IVF的高渗治疗组之间的BPV指数。其他结果包括院内死亡率，HD5GCS和直接出院的患者百分比。

研究结果

分析了位患者的ED记录。与NoEDMV患者相比，有1名（55％）EDMV患者具有更严重的临床因素和所有BPV指数值均明显更高。两项临床因素与严重程度评分（即Hunt和Hess，世界神经外科医师联合会等级，ICH评分）均不与BPV相关。没有进行液体复苏的高渗疗法与所有BPV指数均呈正相关，而异丙酚输注和麻醉剂与其中一项呈负相关。两个BPV指标，即血压的连续变化（BPSV）和ED分诊与离开之间的血压绝对差（BPDepart-Triage）与死亡率增加显着相关。

讨论

我们的研究表明，在急诊科需要有创性MV的SICH患者比不需要的患者有更高的BPV。只有两个临床因素，分诊收缩压和分诊GCS，严重程度评分与BPV无显著相关。无IVF的高渗治疗与BPV各指标呈正相关，丙泊酚输注和阿片类药物(Prop+Pain)与BPV一项指标呈负相关。BPV的两个组成部分，BPSV和BP分离度，与死亡几率增加有关。

在我们的研究中，大约0%需要MV的sICH患者没有接受任何镇静剂。不使用镇静剂的做法并不是因为病人处于昏迷状态或GCS不良。这些亚组机械通气患者到达ICU时GCS相似[表2]。我们推测这可能是由于急救人员对机械通气病人的镇静处理方式有所不同，尽管我们无法医院的镇静处理协议。这一发现与Bonomo等人发表的观察结果一致，Bonomo等人报道，在急诊科需要中压的患者经常得不到足够的镇静剂和镇痛。在该研究中，%的患者没有服用镇静剂。镇静不足与儿茶酚胺的产生有关，持续注射异丙酚可使其减弱。此外，与充分镇静期间相比，中重度精神分裂症患者在镇静暂停时产生的儿茶酚胺水平显著升高，导致血压和心率显著升高。因此，除了疾病严重程度外，颅内高压患者和需要MV但未给予镇静的患者与较高的BPV有关。需要MV并接受异丙酚输注和静脉注射阿片类药物的患者与低BPV相关，与不需要MV的患者几乎无显著性相似。

镇静水平与BPV之间的关系有待进一步研究证实。我们的研究与之前的研究一致显示，在机械通气的患者中，任何镇静剂都会比没有镇静剂的BPV更少。如前所述，注射异丙酚不仅使患者感到舒适，而且似乎可以降低BPV。尽管异丙酚输注和管理一个阿片只有与BPV指数在我们的研究中,异丙酚输注和管理的阿片类药物应考虑患者的一线镇静剂需要MV因为这个方案已经危重病医学协会推荐的疼痛和镇静的管理。与谵妄相关的苯二氮卓类药物不应作为一线治疗，但可保留用于其他适应症(如癫痫)。

在我们的研究中，液体复苏对于接受甘露醇或高渗盐水治疗的患者降低BPV是非常有效的。高渗治疗与死亡率没有直接关系，但它与BPSV相关性最强[表]，而BPSV与更高的死亡率相关。

高渗剂，虽然能够降低ICP由于其渗透作用，是强有力的利尿剂。甘露醇抑制肾近端小管液体重吸收和高渗盐水抑制肾素血管紧张素II-醛固酮通路，显著增加肾钠排泄量和体积。血压突然升高的患者也会出现尿钠排泄量和容积利尿的显著增加，这种情况被称为压力利尿。因此，高血压sICH患者通常经血管内耗尽。此外，甘露醇用于降低ICP时，应注入小于0分钟。如果输注时间较长，甘露醇更像利尿剂。给予无容量复苏的强力利尿剂，导致患者的容量进一步耗尽，从而沉淀更多的BPV。在我们的研究人群中，87%接受高渗治疗的患者给予甘露醇0分钟。由于接受高渗治疗的患者数量较少，虽然需要进一步研究来证实我们对高渗治疗和BPV的观察结果，但急诊医生在使用高渗药物时应谨慎。然而，为了使高渗治疗在降低颅内高压方面的益处最大化，应仔细监测患者的容积状态，并提供容积替换以维持这些危重患者的充血。除了与BPV的潜在关联，高渗治疗也与潜在的问题，如脑萎缩、反弹水肿，如果高渗治疗逆转得太快。因此，急救人员在使用高渗治疗时应谨慎。

BPV对预后的影响尚不清楚。Sykora等人推测BPV促进血肿周围水肿;然而，Manning等人得出相反的结论，BPV与血肿生长无关。我们的发现与这一观察结果一致:ICH评分，考虑到血肿体积，与任何BPV指数无关。此外，脑灌注压依赖于SBP，低血压可直接影响血流，降低脑灌注，加重继发性脑损伤。我们的数据表明，在急诊科中，BPSV和BP分离度每增加一个单位，死亡的可能性分别增加%和2%。急诊医生应该尝试预防sICH和ICP升高患者的BPV，因为血压的波动，即使是在短暂的急诊期间，似乎会增加他们的死亡几率。

结论

SICH和ICP升高的患者BPV较高;急诊中BPV值越高，住院死亡率越高。高渗治疗与液体复苏、异丙酚输注和阿片类药物联合使用可降低BPV。急诊护理人员在对这类高危患者进行高渗治疗时，应考虑用异丙酚输液镇静sICH患者，并提供液体复苏。

译者简介

陈龙，医院虹桥院区ICU医师，目前在胡锦教授团队中从事神经外科及神经重症临床与科研工作。