张晓蕾刘薇翻译赵双平校对

摘要：脓毒性休克的血流动力学治疗的主要方法是液体复苏，其次为升压药物，当仅通过补液无法维持目标血压水平时。去甲肾上腺素是儿茶酚胺中的一种，是世界范围内使用的一线升压药物，但鉴于目前所有常规使用的儿茶酚胺都针对相同的肾上腺素受体，许多临床医生可能会在脓毒性休克出现难治性低血压的情况下添加非儿茶酚胺血管加压药。然而，这种干预的时间点是可变的。该决定基于三个关键因素：可用性，熟悉程度和安全性。在我们看来，在适当的容量复苏后，进一步的考虑应该是潜在的血管升压药物反应，因为患者对不同类别血管升压药的反应既不统一也无法预测。对大剂量儿茶酚胺无反应的危重病患者临床预后往往不令人满意。同样，患者对非儿茶酚胺药物（包括垂体加压素和血管紧张素II）的反应也不同：但在患者表现出对升压药物敏感并出现血压反应的情况下，临床预后往往比无反应者更好。这种对血管升压药物的可变反应类似于抗菌治疗的临床方法。在这篇评论中，作者提出了“广谱血管升压药”的概念，即脓毒性休克患者在评估血管升压药敏感性的同时使用具有不同作用机制的多种血管升压药。一旦确定了对某种血管升压药的敏感性，那么降级使用其他血管升压药物。我们相信这一概念可以为脓毒性休克的治疗提供一种新的方法。

关键词：脓毒性休克，儿茶酚胺，血管加压素，血管紧张素II，敏感性

背景：

脓毒症仍然是世界范围内导致分布性休克的最常见原因。国际共识指南提出了关于治疗的具体建议。包括以下重要干预措施的时间选择，如留取血培养、启动广谱抗生素、控制血糖、应用激素以及最佳血流动力学状态的恢复。关于恢复和维持最佳血流动力学状态的治疗主要是快速和适当的液体复苏治疗(FBT)，如果不足以维持目标血压，随后应该进行升压药物治疗以维持可接受的平均动脉压(MAP)。尽管这种方法是目前治疗指南的基石，但缺乏高质量的证据证明使用一种血管加压剂比使用另一种血管加压剂会让患者有更高的生存质量。尽管目前的共识指南建议将去甲肾上腺素作为一线血管加压药，但脓毒性休克引起的难治性低血压的二线治疗的选择和时机都是高度可变的。事实上，在最近的一项实践调查中，在二线治疗中只有14%的患者表示首剂严格按照预定剂量给予。血管紧张素II是一种新的血管升压药物，目前仅在美国可以购买，因此血管升压药物的选择也不尽相同，而且更为复杂。

正文：

鉴于所有常规使用的儿茶酚胺都以相同的肾上腺素能受体为靶点，大多数临床医生倾向于添加非儿茶酚胺类升压药来治疗脓毒性休克引起的难治性低血压，这一决定基于三个关键因素：可用性(相对严格的限制)、熟悉程度(通常受以前的实践制约)和安全性。在我们看来，在适当的容量复苏后，进一步的考虑应该是潜在的血管升压药物反应，因为患者对不同类别血管升压药物的反应既不统一也无法预测。此外，患者对血管升压药物的不同反应可能会影响临床结局。事实上，被公认为一线血管升压药物的去甲肾上腺素效果常常不稳定，受到多方面因素的影响，这些因素包括预先存在的治疗/药物、遗传学、脓毒性休克的潜在病理生理学和/或受体反应性。临床试验和临床前试验的数据都表明脓毒性休克会损害心血管系统的交感神经调节。事实上，能够维持肾上腺素能反应性的脓毒性休克患者通常有更好的临床预后。类似地，非儿茶酚胺类血管升压药物的使用(包括垂体加压素和血管紧张素II)可能会受到伴随药物、遗传学、炎症和脓毒症引起的受体反应性改变的影响。所有这些参数的净效应在床边很难计算，且关键问题是其对血管升压药物的反应性影响是否会影响临床结局。

对高剂量儿茶酚胺的无反应者预后往往较差。在非儿茶酚胺类药物方面，只有不到50%的患者表现出对低剂量垂体加压素的血压反应，该组患者的存活率明显好于那些对垂体加压素无反应患者(表1)。同样，接受血管紧张素II治疗的患者中，大约70%的患者有血压反应。在应答者分析中，ATHOS-3研究表明对血管紧张素II有应答患者者的生存率明显高于对血管紧张素II无反应的患者(表1，图1)。因此，在脓毒性休克患者中，血管加压剂的选择应取决于患者对药物的反应性和对治疗的敏感性。这一概念与当前的抗菌治疗模式相似，其中临床医生首先对标本进行培养并开始使用广谱抗生素，一旦确定了致病微生物，就降低其他抗生素的水平。

结论：我们提出了“广谱血管升压药”的概念，即脓毒性休克患者在评估血管升压药敏感性的同时使用具有不同作用机制的多个血管升压药。可以通过顺序去除血管升压药或开发血管升压药物敏感性组来评估患者对升压药物的敏感性。一旦确定了患者对某种血管升压药物敏感，则相应地降级别使用其他血管升压药物。然而，这个概念推广受到几个现实问题的阻碍。首先，目前没有床边监测能够预测患者对儿茶酚胺，垂体加压素或血管紧张素II的反应。其次，由于缺乏监管部门批准或从成本方面考虑，并非所有这些血管升压药物在全球范围内可以方便购买。第三，没有支持这种方法的预期数据。尽管存在这些障碍，我们仍然认为这是一个可验证的假设：敏感的血管加压反应时间是否能改善脓毒性休克患者的预后？我们认为这是一个值得回答的问题，并且可能可以在管理这些重症患者方面提供一个可行的方法。

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