本文原载于《中华神经科杂志》年第1期

自发性脑出血(spontenouesintracerebralhemo-rrhage，SICH)是指非外伤情况下各种原因引起的颅内大、小动脉，静脉及毛细血管自发性破裂引起的脑实质内出血。SICH是急性脑血管病中最严重的一种，起病急、病情凶险、病死率高。在欧美国家，SICH占全部卒中的15%左右；国内流行病学调查表明，SICH发病率占卒中的17.1%～55.4%，明显高于国外[1]。SICH的发生系环境和遗传等多种因素的共同作用所致，其中高血压是最主要的病因，约占全部SICH的50%及以上，我国高血压所致SICH的发病率逐年上升，并呈多发化、年青化的趋势；其次为淀粉样血管病，约占15%～30%；其他病因及原因不明者约占10%。

1．血压管理的重要性：

血压管理是SICH患者治疗中最重要的环节，尤其对于手术患者，降压治疗至关重要。正常情况下，脑的自我调节能力能够耐受血压一定范围的波动，从而在很宽的脑灌注压范围内保持正常的脑血流量(cerebralbloodflow,CBF)，平均动脉压的自我调节范围是50～mmHg(1mmHg＝0.kPa)。慢性高血压时这一调节曲线右移，对低血压的耐受能力减弱，急剧降压后会诱发脑缺血发作。目前认为，SICH发生高血压的可能机制为：既往有慢性高血压；脑出血后血管压力发射失调，自我调节功能受损；脑干受压反应(即Cushing-Kocher反应)以维持脑灌注压；应激反应导致交感和副交感神经活性改变，血注中儿茶酚胺水平升高；脑钠肽可能也参与了血压的增高[2,3]。新近的一项研究，纳入例急性重型缺血性卒中患者(美国国立卫生研究院卒中量表评分3分)和急性SICH患者，观察10年中所有急性期事件前、后的血压值，结果显示，SICH患者发病后的收缩压较发病前的明显提高，而重型缺血性卒中患者急性期收缩压与病前日常水平相近[4]。

已有较多临床研究显示，入院时高血压与脑出血患者预后较差相关[5]。日本一项对76例高血压性脑出血患者的回顾性分析显示，血肿增大与收缩压增高相关(P＝0.)；回归分析显示，收缩压增高是血肿增大的预测因子，与血肿增大独立相关。收缩压≥mmHg较收缩压≤mmHg与血肿增相关性更大(P＝0.)，表明高血压增加了血肿增大的风险，将血压降至mmHg以下可降低该风险[6]。而血肿增大也已被证明是SICH预后不良的独立危险因素。

收缩压的变异性也与SICH预后密切相关。一项对例发病≤6h的幕上SICH患者的研究显示，收缩压达到mmHg和收缩压变异性对早期神经功能恶化均有预测价值[7]。在新近发表的急性脑出血强化降压试验2(intensivebloodpressurereductioninacutecerebralhaemorrhagetrial，INTE-RACT2)研究中，研究者分别在SICH患者超急性期的第1、6、12、18、24小时，和急性期的第2～7天的上、下午测量血压，共12次，计算血压的关键变异性参数，即收缩压的标准差。分析显示，收缩压变异性是SICH患者预后的预测因子(超早期和急性期的OR值分别为1.41和1.57，P值分别为0.和0.)，且收缩压变异程度与不良结局呈正相关[8]。其中对预后最强的预测因子是超早期的收缩压峰值和急性期收缩压的标准差[8,9]。该结果不仅提示SICH后应早期快速降压，而且应在随后的几天持续地控制血压，确保血压平稳。早期将收缩压平稳和持续地控制在mmHg以下，特别是避免收缩压峰值的出现，能带来明确的临床获益[8,9]。但对减少SICH患者血压变异性的治疗价值还有待进一步研究。

2．急性期血压管理的建议：

SICH患者能从降压治疗中获益，尤其是减轻血肿增大，已被确认。主要参考美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)版指南[10]，并结合中国的实际情况，提出我国SICH急性期降压目标的建议：(1)收缩压在～mmHg，并无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期收缩压降至mmHg是安全的(Ⅰ类推荐，A级证据)，且能有效改善神经功能结局(Ⅱa类推荐，B级证据)；(2)收缩压mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的(Ⅱb类推荐，C级证据)，但在临床实践中，应根据患者高血压病史的长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况制定个体化的降压目标；(3)为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院时的高血压基础上每日降压15%～20%，这种阶梯式分布的降压方法可供参考。

近年来，临床试验的热点在于探索早期强化降压的可行性和安全性，但这些研究是否足以改变现有的临床实践，以及早期强化降压是否能改善预后，还有待探讨。INTERACT是一项主要在中国开展、纳入例患者的开放性、随机对照研究；入组的发病≤6h的患者均接受标准化的评估、治疗及监护；入组时收缩压为～mmHg。患者分为常规治疗组(在SICH发生后1h内将收缩压降至≤mmHg)和强化治疗组(在SICH发生后1h内将收缩压降至≤mmHg，并维持至少24h)。结果显示，早期强化治疗可以显著抑制SICH72h的血肿增大，但对周围水肿无抑制作用；收缩压降至～mmHg可使SICH患者获益最大，但2组的致残率、生命质量等预后指标差异无统计学意义，强化降压组并发症的发生较常规降压组亦无增加[11]。急性脑出血抗高血压治疗临床试验(antihypertensivetreatmentinacutecerebralhemo-rrhage，ATACH)是一项Ⅰ期降压药物剂量递增的多中心、前瞻性试验，以尼卡地平为降压药物，结果也证明了早期快速降压的可行性和安全性；神经功能恶化和严重不良反应低于预定水平，3个月的病死率低于预计[12]。

INTERACT2研究将SICH强化降压研究推进了一大步。这是一项多中心、前瞻性、开放性、终点设盲的随机临床试验。共纳入例发病≤6h的SICH伴收缩压升高(～mmHg)的患者(中国招募的患者占68%)。结果显示，强化降压组(1h内收缩压≤mmHg)和指南推荐降压组(收缩压降低至≤mmHg)的90d不良结局[死亡或重度残疾，定义为改良Rankin量表评分(mRS)为3～6分]差异无统计学意义(P＝0.06)，但关键次要终点mRS评分的回归分析提示，强化治疗组明显获益(P＝0.04)，致残率明显降低，并发现早期强化降压组患者的与健康相关的生命质量评分更好(P＝0.)。这一研究提示，SICH发病≤6h内尽早快速强化降压至收缩压≤mmHg不仅是安全的，而且可能对于改善预后的作用优于既往≤mmHg的降压目标[13]。基于此循证医学证据，年欧洲卒中组织(ESO)[24]、年AHA/ASA急性脑出血管理指南中[10]，血压管理做了新的修订，推荐早期降压至收缩压≤mmHg是安全的。尽管这一研究得出的结论在全球仍有争议，但主要患者来自中国这一事实无疑对中国SICH患者降压实践具有重要的指导价值。

近期发表的SICH急性降压治疗研究(ADAPT)按照降压目标≤mmHg或≤mmHg对脑出血患者进行随机分组(分别有34例和33例)。结果显示，≤mmHg组患者24h水肿体积为(0.11±0.19)ml，与≤mmHg组的(0.09±0.16)ml相似(P＝0.)。CBF在水肿区为(35.67±13.1)ml·g－1·min－1，低于对侧组织的(43.7±11.7)ml·g－1·min－1(P0.01)。线性回归分析显示，收缩压改变和血肿周围CBF均与水肿扩大无关。这一结果表明，急性期强化降压对脑灌注和血肿周围水肿无影响[14]。该团队的研究者通过对患者随机化分组后2h进行的CT灌注成像结果分析发现，无论何种降压目标，患者降压达标后，血肿周围的CBF和血肿周围氧供并不受影响[15]，再次证实了强化降压和常规降压的安全性。来自日本的多中心前瞻性研究显示，24h内强化降压治疗(控制收缩压≤mmHg)，可能改善临床预后，前16h血压处于较高水平与72h的神经功能恶化相关。这一结果在提示降压治疗有效性的同时，也为进一步探讨降压治疗的强度及时间窗提供了线索[16]。

INTERACT2研究采用的降压药物较多，包括乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平、尼莫地平、利尿剂等，乌拉地尔和尼卡地平是使用最普遍的静脉降压药物。

3．SICH血压管理中存在的问题：

但是强化降压的目标血压值真的越低越好吗？近期又有重要的研究对其作出质疑。ATACHⅡ研究旨在探讨早期(起病后3h)并持续(24h)强化降压(收缩压mmHg)对于SICH患者的疗效，以3个月时的病死率或致残率为主要终点[17]。年，新英格兰杂志最新发表的ATACHⅡ的研究结果显示，脑出血目标收缩压～mmHg与～mmHg比较，并未降低3个月时的病死率和严重残疾率，神经功能缺损情况亦无改善。

关于SICH降压治疗仍有大量的问题亟待解答。首先，当前研究多以血肿增大为主要终点事件，而对于临床预后，尤其是远期预后







































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