4月12日下午，在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC）上，医院王江教授系统讲解了血管活性药物在急性心衰中的合理应用这一话题。

王江教授在大会作报告

血管活性药物包括硝酸酯类、硝普钠、萘西立肽等血管扩张药物及多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等血管收缩药物。

一、血管扩张药物

1.应用原则

对于收缩压90mmHg的急性心衰患者，为缓解症状，应考虑静脉应用血管扩张剂，并密切监测症状和血压。对于高血压性急性心衰患者，应考虑静脉用血管扩张剂作为初始治疗，以改善症状和减轻充血。

2.注意事项

此类药可应用于急性心衰早期阶段，收缩压水平是评估此类药物是否适宜的重要指标。

◆收缩压mmHg时通常可以安全使用；收缩压在90~mmHg之间的患者应谨慎使用；收缩压90mmHg的患者、伴有阻塞性心脏瓣膜病、肥厚型梗阻性心肌病患者禁用。

◆HFpEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。

3.具体药物

血管扩张剂主要有硝酸酯类、萘西立肽等，不推荐应用钙通道阻滞剂。使用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。

硝酸酯类

常用药物有硝酸甘油和硝酸异山梨酯。此类药物适用于肺毛细血管楔压（PCWP）升高的肺充血患者，急性心肌梗死伴肺水肿患者首选静脉用硝酸酯类。

静脉应用硝酸甘油以5~10μg/min开始，可增加到μg/min；硝酸异山梨酯以1mg/h开始静滴，可增加到10mg/h。其不良反应包括恶心、头痛、耐药、低血压、心率加快等。

硝普钠

◆适用于严重心衰、原有后负荷增加患者。

◆临时应用宜从小剂量10μg/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50~μg/min，静脉滴注，疗程不超过72小时。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂置。

◆停药时应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。

酚妥拉明

◆α肾上腺素受体阻滞剂可拮抗血液循环中肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，使血管扩张而降低周围血管阻力。

◆能降低外周血管阻力，使心脏后负荷降低，左室舒张末期压与肺动脉压下降，心搏出量増加。

◆较常见的不良反应包括直立性低血压、心动过速或心律失常、鼻塞、恶心、呕吐等。

萘西立肽

先给予负荷剂量1.5μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.01μg/kg静脉滴注，也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。萘西立肽为外源性补充BNP，安全性高，主要不良反应为低血压。

二、血管收缩药物

去甲肾上腺素、肾上腺素等血管收缩药物多用于尽管使用了正性肌力药物，但仍出现心源性休克或合并显著低血压状态时。这类药物具有正性肌力活性，也存在类似正性肌力药物的不良反应。

这类药物可使血液重新分配到重要器官，收缩外周血管而提高血压，但以增加左室负荷为代价。血管收缩药物仅作应急使用，尽量低浓度、小剂量、短时间使用，以维持收缩压90mmHg即可。停药时，要逐渐减量，不宜骤停。

多巴胺

多巴胺是内源性的儿茶酚胺，药理作用呈剂量依赖性，作用于三种受体。

◆小剂量（0.5~3μg/kg/min）：作用于多巴胺能受体，降低外周血管阻力，扩张血管，特别适用于肾脏低灌注或肾功能不全的急性心衰患者，可改善肾血流，增加肾小球滤过率，利尿利钠，增加对利尿剂的敏感性。

◆中等剂置（3~5μg/kg/min）：剌激β受体，引起心肌收缩力增强，心率增快，有正性肌力作用，但其作用较弱，较少作为正性肌力药使用。

◆大剂量（5~20μg/kg/min）：作用于α1受体，具有收缩血管的作用，适用于急性心衰伴有低血压者。

去甲肾上腺素

去甲肾上腺素具有强烈的α受体兴奋作用，除冠状动脉外，几乎所有的小动脉和小静脉都表现出强烈的收缩作用。同时，去甲肾上腺素可兴奋β1受体，加快心率，加强心肌收缩力，增加心输出量。

肾上腺素

◆兴奋β1受体：加快心率，增强心肌收缩力，增加心输出量。

◆兴奋β2受体：可松弛支气管平滑肌，扩张支气管，解除支气管痉挛。

◆兴奋α受体：可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩，肾脏血流减少。