重型颅脑损伤后常常出现自主神经功能紊乱，并发脑心综合征，目前仍无有效的治疗方法。镇痛镇静是其治疗方法之一。但早期使用镇痛镇静剂仍存在争议。本研究通过比较重型脑损伤患者在使用或不使用镇痛镇静剂下早期心率变异性、血清儿茶酚胺水平变化及昏迷天数、住院时间等预后指标变化，对早期使用镇痛镇静药物的安全性及有效性进行评价。

方法

分组

采用非随机对照分组方法。根据ICU患者镇痛镇静治疗指南及专家共识，结合临床实际治疗需要，由同一医师将研究对象分为使用镇痛镇静药的镇静组（15例）和未使用镇痛镇静药的非镇静组（19例），如有躁动、机械通气人机对抗、颅内高压的患者进入镇静组。镇静组、非镇静组和对照组3组之间的性别和年龄比较，差别无统计学意义（P＞0.05），3组各指标采集在均在同一时间点完成。

用药

镇静组在纳入后24h内使用咪达唑仑0.02～0.04mg·kg-1·h-1持续泵入、舒芬太尼1～3μg／ｈ持续泵入（舒芬太尼50μg，咪达唑仑50mg用生理盐水、葡萄粮液稀释配至50ｍＬ，使舒芬太尼浓度达1μg／ｍL、咪达唑仑浓度1mg／ｍL），均由同一主任医师根据成人非语言疼痛量表调整药物剂量，维持NVPS≤4分时每4h评估1次NVPS，NVPS＞4分时追加咪达唑仑0.01mg·kg-1·ｈ-1。

讨论

重型脑损伤后有8％～33％出现自主神经功能紊乱，并发的脑心综合征更是常见。咪达唑仑属于新型短效、目前临床上常用的唯一的水溶性苯二氮?类药物，可以迅速透过血－脑脊液屏障，随剂量增加起到抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫及中枢性肌松等作用。其作用机制是与BZ受体结合，通过变构调节作用增强γ氨基丁酸与GABA受体结合，使C1—通道开放，促使C1—内流，引起细胞膜的超极化，从而产生中枢神经的抑制效应，减少中枢性儿茶酚胺的释放。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，它可以抑制应激反应，减少脑水肿，有一定脑保护作用。“LundConcept”（隆德概念）中治疗重型颅脑损伤患者的策略之一是以咪达唑仑或异丙酚来持续镇静以降低机体的应激水平及脑的能量代谢从而改善预后，据此并结合笔者科室临床实际情况，选用咪达唑仑及舒芬太尼。

本研究中，重型颅脑外伤后无论是镇静组还是非镇静组，其血清儿茶酚胺的水平均较正常水平升高，且以非镇静组升高更为明显，这与国内外大量文献报道颅脑外伤后血清儿茶酚胺升高相一致。非镇静组儿茶酚胺比镇静组升高更为明显，说明使用镇痛镇静药物可能可减少血清儿茶酚胺的分泌。但其差别在统计学上无意义（P＞0.05），考虑可能与样本数小有关，因此需要大样本量的研究来进一步验证重型颅脑外伤后早期使用镇痛镇静药物是否可以减轻交感兴奋、减少儿茶酚胺的分泌。

研究指出，严重颅脑外伤后HRV下降，且HRV分析可以作为重型颅脑外伤患者死亡和不良预后的一个无创性预测指标。本研究中，反映植物神经总活性的HRV指标（SDNN、TP、LF）、反映迷走神经活性的指标（RMSDD、PNN50、HF）及反映交感神经与迷走神经之间平衡的指标（LF／HF）在镇静组和非镇静组中均小于对照组，差别有统计学意义，说明颅脑损伤后出现自主神经功能障碍，表现为HRV指标的下降。通常认为HRV指标的下降提示交感神经活性相对占优势。虽然镇静组与非镇静组之间比较，差别无统计学意义（P＞0.05），但从图2，3的变化趋势中可以看出，相对于非镇静组各指标的持续下降，镇静组下降得更为缓慢并有回升的趋势，这说明使用镇痛镇静剂的镇静组颅脑损伤后自主神经功能障碍可能更轻，恢复更快。这还需要大样本的研究来进一步验证。而LF／HF指标中，非镇静组比镇静组大，这与非镇静组迷走神经活性下降更明显，交感神经相对更占优势相符合，与已有的研究结果相符。

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镇静组比非镇静组更少的昏迷天数和总住院时间说明镇痛镇静可改善短期预后。其他短期预后指标中，虽然镇静组均优于非镇静组，但无统计学意义（P＞0.05），这可能与病例数较少有关，有待后续加大样本量来进一步证实。

由于危重病患者病情复杂多变、经济有限、中途退出等原因，故纳入实验的病例数少，相关数据部分缺失，导致部分实验数据在统计学上无明显差别；同时因临床实际治疗需要未能做到随机分组，导致研究有潜在偏畸可能。本课题组其他成员将继续延续本研究，从病例的积累、指标的完善和加强长期预后的随访等方面进行研究，以期进一步明确重型脑损伤患者早期使用镇痛镇静剂的安全性及有效性。

　　作者：丘培利肖建敏王开宇龚书榕叶勇许镜清于荣国

福建医科大学学报年２月第50卷第1期

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