介绍

心脏骤停(CA)后发生的休克，也称为复苏后休克，是在最初72小时内恢复自主循环(ROSC)后存活到ICU的患者最初72小时内死亡的主要原因。

心脏骤停后休克(PCAS)定义为CA后最初数小时内发生的血流动力学不稳定。这种循环衰竭是复杂的并且依赖于血管麻痹、毛细血管渗漏综合征和心肌功能障碍中的多种现象。这种心脏骤停后心肌功能障碍(PCAMD)应该在ROSC后的前3天内恢复。虽然经常描述其定义，其预后价值以及其管理仍然存在不确定性。

在这篇专门针对急诊医师的评论中，我们选择解决他们应该知道的关于这种情况的提示和陷阱。

概念历史

PCAMD已在PCAS建立后进行了描述。PCAS在年代由Negovsky描述，他建立了“复苏后疾病”的新概念。CA期间发生的全身缺血-再灌注反应和随后的体循环恢复导致一系列被称为PCAS的病理生理过程。PCAS的组成部分包括全身缺血再灌注反应、心脏骤停后脑损伤、PCAMD和持续性继发病理。

没有一致的定义

PCAMD没有标准定义。该实体的特征是在ROSC后的第一个小时后左心室射血分数(LVEF)发生急性改变。完全恢复通常发生在72小时内，但也报告了一些延迟完全恢复的情况。

可用作PCAMD定义的LVEF阈值尚不明确，范围为40%至55%。此外，还描述了几种PCAMD模式。事实上，Cha等人已经强调了三种类型的PCAMD：整体运动功能减退、Takotsubo样和局部室壁运动异常。

根据研究的人群和使用的阈值，患病率在30%到75%之间变化，突出了该疾病的异质性和诊断难度。

定义PCAMD的困难可能与几个因素有关。首先，CA的各种病因可导致PCAMD。观察性研究表明，无论CA病因如何（呼吸衰竭、代谢紊乱、过敏反应、肺栓塞、出血、中毒、神经系统急性病理等），都可能发生PCAMD。

其次，如果患者先前存在心功能不全或心肌病，尤其是有心血管危险因素的患者，CA后诊断出的左心室(LV)功能障碍可能与PCAMD无关。值得注意的是，CA更常发生在先前存在心功能不全的患者中。

第三，初始管理（输液、肾上腺素给药等）会改变负荷条件，这可能会导致血流动力学评估出现一些偏差。

最后，PCAMD会导致特定的临床表现，如血流动力学障碍和/或低氧血症，PCAMD的精确定义需要超声心动图评估。PCAMD是PCAS的一部分，应该进行明确。

心脏骤停后心肌功能障碍：心脏骤停后休克的一部分

PCAS发生在50-75%的CA患者中。病理生理学将心肌功能障碍与与强烈和不受控制的全身炎症反应相关的心输出量和血管麻痹改变联系起来。Anderson等人的研究强调了CA后的两种血流动力学特征：以心源性为主的特征和以血管麻痹为主的特征。在非创伤性院外心脏骤停(OHCA)患者表现出收缩压≤90mmHg或需要血管加压药的休克后，根据ROSC后最初24小时内通过超声心动图或心室造影进行的早期LVEF评估来定义这些曲线。根据国际共识指南定义收缩性心力衰竭的阈值，本研究认为LVEF40%是正常的。首先，心源性主要休克定义为存在LVEF≤40%的收缩期心肌功能障碍。相反，以血管麻痹为主的休克定义为LVEF40%。在他们的名休克患者的大型队列中，82名患者符合心源性主要休克标准，有趣的是，这些患者中有一半保留了收缩期LVEF。这些结果表明，CA后发生的休克可能不仅由心肌功能障碍介导，而且还由全身缺血再灌注反应介导。

心脏骤停后心肌功能障碍的病理生理学

PCAS和PCAMD的病理生理学遵循相似的途径（图1）。三种机制可以解释PCAMD的发病机制：(a)缺血再灌注现象；(b)全身炎症反应和(c)儿茶酚胺释放增加。

图1.导致心脏骤停后心肌功能障碍的主要机制。

长期和严重的低氧血症导致以需求/支持不匹配为特征的缺血性病变。因此代谢是厌氧的。这种方式效率较低，会导致能量消耗和线粒体呼吸链改变，直到肌细胞死亡。在再灌注期间，细胞功能障碍背景下氧的突然增加是产生氧自由基的原因。这种称为氧化应激的现象通过增加线粒体功能障碍和细胞内信号传导障碍导致细胞死亡而恶化缺血性病变。

细胞死亡激活炎症反应，通过促炎细胞和细胞因子的积累和激活诱导心肌水肿。值得注意的是，这种炎症激活是一种全身机制，会引起血管麻痹，还会激活凝血途径，形成微血栓，从而增加心肌功能障碍。

在CA等压力情况下，会释放内源性儿茶酚胺。在复苏过程中添加肾上腺素，这会导致儿茶酚胺能激增，这首先会增加心肌细胞的耗氧量，从而增加缺血性病变。然后，它通过下调心肌中β受体的过度激活来诱导心肌细胞分化。

所有途径都会产生肌细胞功能障碍和死亡，从而导致心肌功能障碍。这些途径不仅导致心肌细胞功能障碍，而且还导致全身细胞功能障碍。实际上，ROSC后发生的全身缺血再灌注反应可能导致不受控制的炎症反应，微血管功能障碍导致血管麻痹。

心脏骤停后心肌功能障碍的危险因素

流行病学模型建立了与PCAMD中LVEF降低相关的风险因素。心血管病史似乎对其发生有显著影响，尤其是既往冠状动脉疾病和动脉高血压。

此外，CA特征也与PCAMD的发生有关。ROCS前紧急复苏延迟是PCAS严重程度的因素之一。复苏持续时间超过20分钟似乎会诱发更多的缺血性损伤和严重的心肌功能障碍。电击次数，特别是单相和高能量波形，以及复苏期间给予的肾上腺素总量，被确定为PCAMD的危险因素。

无论CA病因如何，PCAMD都会发生。然而，心脏病因，尤其是急性冠状动脉疾病，会加重LVEF下降。

监测

从CA中复苏的患者需要早期的多模式监测，包括临床检查、动脉压测量和心脏功能评估。在院前环境中CA的早期阶段，需要进行血流动力学评估以诊断可逆的病因并引入适当的治疗。院前血流动力学和心输出量监测的建议相对较困难，主要基于一般原则。

院前环境中的早期休克诊断

PCAS的管理必须从ROSC之后的CA位置开始。院前环境中的主要优先事项之一是循环管理。同时，必须尽快将患者转诊到适当的中心。

院前管理是一个特殊的环境。尤其是并非所有医疗设备都可用，需要无菌条件的操作可能难以执行（例如动脉导管或中心静脉导管放置）。

在这种情况下，临床评估低灌注表现如毛细血管再充盈时间增加、发绀等，是血流动力学评估的基石，有助于休克的早期诊断。必须注意的是，临床症状不是PCAS特有的，并且不允许医生确定PCAS表型（以血管麻痹为主或以心源性为主）。关于评估组织缺氧的生物学参数，首先高乳酸水平与预后恶化有关，但单独的乳酸水平不涉及治疗管理的修改。乳酸水平评估在院前环境中没有益处。

一些研究侧重于动脉压的院前监测。Lakhal等人表明，手臂无创平均动脉压(MAP)读数在院前环境中是准确的，可检测低血压和对治疗有反应的患者。Hansen等人报告了类似的发现。在ROSC和ICU入院之间的短时间内，连续无创动脉压监测在院前环境中是可行的，并且可以缩短院前时间。此外，二氧化碳波形图可用于有创机械通气患者。

医院

应放置动脉导管以监测低血压，中心静脉导管可用于监测中心静脉血氧饱和度和中心静脉压，以及液体和药物管理。

根据国际指南，即使证据水平较低，MAP也应以65mmHg为目标，与感染性休克一样。一些观察性数据表明，针对神经系统结果提高MAP的潜在益处。然而，提高MAP具有血流动力学管理异质性和许多偏倚的观察性研究，因此并没有强烈的证据支持。此外，还应注意临床症状，如花斑、毛细血管再充盈评分和低灌注的生物学症状，如乳酸清除、肾或肝衰竭。

心输出量评估

血流动力学不稳定的患者必须进行心输出量监测。在ICU环境中，没有指南推荐优先使用特定设备进行心输出量监测。根据医生的习惯和经验，可以使用Swann-Ganz导管或经肺热稀释系统等有创监测，或经胸超声心动图的无创监测。然而，连续超声心动图评估带来的好处（下一部分详述）允许监测和治疗滴定，应至少每天进行一次。

超声的地位

建议在院前环境中使用床旁超声来管理OHCA。

首先，应该在复苏过程中使用它来诊断可治疗的CA原因，例如填塞或气胸。然而，这种技术在院前环境中存在一些局限性。超声应由训练有素的操作员进行，以避免过度解释结果。此外，应该强调的是，进行超声会导致胸外按压中断。

ROSC后，院前超声检查也可用于低血压的情况。事实上，它使医生能够确定休克的病因，识别LV收缩功能障碍并指导儿茶酚胺类药物的给药。值得注意的是，最近的一项荟萃分析报告称，急诊科临床超声医师和超声专家在使用视觉估计评估LVEF方面达成了实质性方案。

血流动力学不稳定发生在ROSC后的最初几个小时内。所有CA幸存者都应在入住ICU后的前24小时内进行超声心动图检查，以确定潜在的心脏病因并诊断心肌功能障碍。

心脏骤停后心肌功能障碍的处理

没有关于PCAMD管理的具体建议。然而，我们可以强调改善这些患者管理的几个方面。

如前所述，在PCAS的情况下描述了两种不同的血流动力学特征：心源性为主的特征和血管麻痹为主的特征。根据血流动力学情况，应给予正性肌力药物或液体和血管加压药（图2）。

补液

脓毒症和PCAS之间存在一些相似之处，应进行个性化管理和治疗。建议使用晶体[氯化钠(NaCl0.9%)或乳酸林格]。应避免与液体超负荷对生存的副作用有关的大容量。例如对于感染性/血管麻痹性休克，院前环境中所需的液体可在-ml左右进行评估。严重的低氧血症和心肌功能障碍必须减少输液量。因此，如果仍然存在低血压，应在ICU评估液体反应性。

儿茶酚胺类药物

除了给予液体外，由于严重的血管麻痹和血管舒张，PCAS的血流动力学管理主要基于血管升压药，并在存在PCAMD时结合正性肌力药。

如果需要升压药，应考虑将去甲肾上腺素作为一线升压药。因此，如感染性休克、纠正低血容量或舒张期动脉压低于40mmHg的严重血管麻痹，应添加去甲肾上腺素以恢复外周灌注。去甲肾上腺素还具有肾上腺β1受体的正性肌力特性，因此可用于心肌功能障碍的情况。应该指出的是，年ESC指南建议将去甲肾上腺素作为治疗低血压心源性休克患者的一线疗法。即使多巴酚丁胺是用于增加心输出量的心肌功能障碍病例中最成熟的治疗方法，多巴酚丁胺也有一些局限性，包括血管扩张和致心律失常作用。值得注意的是，CA的病因是异质的，它们的治疗并不总是需要增加LV收缩力（即严重的主动脉瓣狭窄、原发性心室节律紊乱等）。在这种情况下，输注多巴酚丁胺可能会导致有害影响。在使用多巴酚丁胺之前需要进行超声心动图评估。

值得注意的是，没有专门的研究评估肾上腺素在PCAS治疗中的作用。然而，小规模对照试验报告了肾上腺素对急性心肌梗死后心源性休克患者的有害作用，更多发生顽固性休克。

最后，关于在心脏骤停后输注血管加压素对心血管衰竭的影响的数据很少，不推荐使用血管加压素来治疗PCAS。

低温

很少有数据评估院前环境中的诱导低温。关于低体温（对血流动力学影响（即血流动力学不稳定和心律失常）的研究结果相互矛盾。

在目标体温管理(TTM)和Hyperion研究中，根据温度目标，血流动力学原因死亡没有差异。TTM试验的事后分析表明，TTM（体温低于36°C）与较低的心脏指数无关。此外，动物模型表明低温通过改善线粒体功能对PCAMD的有益作用。

欧洲理事会的建议建议在ROSC后对所有昏迷患者进行TTM，无论初始节律如何，主要是根据HYPERION和TTM试验的结果。低温的深度仍有争议。因此，应控制患者体温，不得高于36°。

值得注意的是，OHCA患者通常不复温，导致入住ICU时的平均体温为35.5°。

机械循环支持

机械支持可能对因严重心功能不全引起的休克有用。在CA环境中，静脉动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)的两种适应症已被报道：顽固性休克（ROSC后持续性血流动力学不稳定）和顽固性CA（未能实现维持ROSC）的抢救治疗.大多数研究都集中在体外心肺复苏术(eCPR)，定义为在院前管理中早期植入VA-ECMO。早期放置VA-ECMO对生存的益处尚不清楚。Bougouin等人在一项大型区域登记处评估了名发生PCAS的患者，报告称，在VA-ECMO患者中，初始动脉pH[优势比(OR)==1.7每增加0.1，95%置信区间(CI)，1.0–2.8;P=0.04]和ROSC后24小时内植入VA-ECMO（OR=20.0，95%CI，1.4-.3；P=0.03）与更好的生存率相关。

必须强调的是，只有在一个敬业且经验丰富的团队实现时，eCPR才能提高生存率。急诊医师在这个需要组建、培训和经验的救生网络中发挥着关键作用。最近的研究强调了循环辅助网络的关键作用。

心脏骤停后心肌功能障碍的具体治疗

迄今为止，没有足够的数据支持在CA环境中使用特定治疗。尽管有激素功能障碍和肾上腺功能不全的证据，但数据相互矛盾，不建议使用类固醇治疗PCAS。精氨酸-加压素的下丘脑释放受损也导致PCAS中的血管麻痹。一些数据表明加压素对PCAS患者的潜在益处。

有一项正在进行的试验HYVAPRESS(NCT)评估氢化可的松和加压素替代疗法对PCAS患者改善血流动力学衰竭和降低总体死亡率的益处。

一些作者评估了免疫抑制疗法作为环孢素通过减弱全身缺血再灌注反应来预防心脏骤停综合征，但失败了。

迄今为止，没有任何治疗或干预措施可以预防PCAMD。

心脏骤停病因的诊断和治疗

CA病因应尽快解决。事实上，CA病因可诱发特定的心肌功能障碍和心脏预后受损。在急性冠状动脉综合征（ACS）的情况下，与心肌梗死相关的罪犯病变的早期冠状动脉血运重建与更好的神经系统预后和长期预后相关。因此，应特别注意心脏缺血的证据，如果合适，应为所有患者提供紧急血管造影和经皮冠状动脉介入治疗的转诊。

在OHCA环境中延迟冠状动脉血运重建一直是许多争论的主题。最近的两项多中心对照试验COACT和TOMAHAWK提供了一些答案。他们表明，90%在ROSC后出现ST段抬高的患者有潜在的冠状动脉原因导致CA，应立即进行血管造影和经皮冠状动脉介入治疗作为ACS。相反，只有30-40%的心电图改变而没有ST段抬高的患者有假定的冠状动脉病变。对于这些没有ST段抬高的患者，建议事先进入ICU并进行评估。如果没有心肌缺血的证据，可以延迟血管造影，而不会产生有害影响。必须强调的是，在这些研究中，血流动力学不稳定是一个排除标准。

肺栓塞、心包填塞和代谢改变的管理也改善了心肌功能。

死亡率

与PCAMD相关的死亡率仍然值得怀疑。Lemiale等人首次表明，CA后发生的三分之一死亡与PCAS相关，并且发生在CA复苏后的前3天内。在这个初始阶段之后，大多数死亡与神经系统预后有关。

PCAMD的发生与ICU死亡率之间的联系仍然存在争议。在一项对55名从CA中复苏的患者进行的小型回顾性研究中，包医院的CA，Jentzer等人发现PCAMD的发生与住院死亡率之间没有显著关联。相比之下，Chang等人在他们的58名患者队列中从非创伤性CA中复苏，注意到PCAMD的发生与60天生存率之间存在显著关联。在TTM试验的事后分析中，Grand等人报道低心输出量与死亡率之间没有关联。

Anderson等人在他们更大的名患者队列中报告，与心源性为主的休克相比，血管麻痹为主的休克死亡率更高，假设缺血再灌注和炎症病变的强度可能是更多的预后因素，心肌功能障碍似乎是可逆的，没有预后影响。

未知数

PCAMD的心血管后果有许多未知数。旧数据表明PCAMD在CA后的前3天内恢复。然而，一些研究评估了ICU出院后OHCA患者LVEF的演变，报告称LVEF持续下降。研究的设计限制了它们的解释。没有关于与PCAMD相关的长期后果和心血管事件发生的数据。

结论

即使没有一致的定义，我们可以认为PCAMD发生在CA后的最初几个小时内，其特征是LVEF功能障碍低于40%。其病理生理学与缺血再灌注现象、全身炎症反应失控和儿茶酚胺超负荷有关。监测是强制性的，管理没有特异性。机械血流动力学支持可能有用。这种心肌功能障碍会在2-3天后恢复，但完全恢复可能需要更长时间。许多关于预后价值和长期结果的问题仍然存在。

来源：

EuropeanJournalofEmergencyMedicine:OfficialJournaloftheEuropeanSocietyforEmergencyMedicineFebruary7。