药物不良反应·病例报告

丙泊酚｜丙泊酚输注综合征

摘要

1例48岁男性心肌梗死患者因行心肺复苏术后发生谵妄，给予丙泊酚1~2mg/（kg·h）持续静脉泵入，共21d。静脉泵入丙泊酚第19天，患者出现高热（体温最高40.0℃）、血压下降（最低90/60mmHg，1mmHg=0.kPa），尿量减少（10ml/h），尿液呈酱油色。

实验室检查示白细胞计数（WBC）17.3×/L，血红蛋白（Hb）88g/L，降钙素原（PCT）12.76μg/L，心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.μg/L，血肌酐（Scr）μmol/L，肌酸激酶（CK）U/L，肌红蛋白（Myo）μg/L，乳酸2mmol/L，真菌（1?3）?β?D?葡聚糖.9ng/L；血培养结果示白色念珠菌生长。

诊断：丙泊酚输注综合征，脓毒症。立即停止静脉泵入丙泊酚，更换为咪达唑仑注射液（5mg/h）持续静脉泵入，同时给予抗感染、连续床旁血液滤过等治疗。

治疗3d后，患者体温降至正常；7d后实验室检查示WBC5.6×/L，Hb95g/L，PCT0.12μg/L，cTnI0.μg/L，CK43U/L，Myoμg/L，Scr78μmol/L，真菌（1?3）?β?D?葡聚糖88.9ng/L，尿量90~ml/h。

丙泊酚；丙泊酚输注综合征；横纹肌溶解；急性肾损伤；脓毒症

病例概述

患者男，48岁，因胸闷、憋气21d，高热、血压降低19d，少尿、酱油色尿2d，于年9月13日收入中国医医院重症医学科。

患者21d前突发胸闷、憋气，就诊于外院，心电图检查示广泛前壁心肌梗死。诊治过程中心搏骤停，经心肺复苏后行冠状动脉造影及心脏支架植入术。术后患者神志未完全恢复，脱机困难，外院予气管切开呼吸机辅助呼吸。

因存在意识障碍和谵妄，故予持续静脉泵入丙泊酚1~2mg/（kg·h），共21d。静脉泵入丙泊酚第19天，患者出现发热（体温最高40.0℃），血压下降，最低90/60mmHg（1mmHg=0.kPa），2d前出现尿量减少，尿液呈酱油色。外院给予去甲肾上腺素静脉泵入以升压，最高剂量为0.μg/（kg·min）。

实验室检查示肌酸激酶（creatinekinase，CK）U/L（参考值：24~U/L），肌红蛋白（myoglobin，Myo）μg/L（参考值：10~92μg/L），血肌酐（serumcreatinine，Scr）μmol/L。血培养示念珠菌生长。因病情加重由医院。

患者有高血压病史2年，血压最高达/90mmHg，未治疗；无其他特殊病史，否认食物、药物过敏史。入院体检：体温38.0℃，呼吸20次/min，脉搏次/min，血压/77mmHg［去甲肾上腺素0.μg/（kg·min）静脉泵入维持下］。神志恍惚，查体不配合，Richmond躁动-镇静评分为+2分；双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏；气管切开套管接呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音；心律齐，心音低，未闻及杂音；腹部查体无异常。

入院后尿量10ml/h，尿液呈酱油色，24h尿量为ml。实验室检查：白细胞计数（whitebloodcellcount，WBC）17.3×/L，血红蛋白（hemoglobin，Hb）88g/L，真菌（1?3）?β?D?葡聚糖.9ng/L（参考值：.5ng/L），降钙素原（procalcitonin，PCT）12.76μg/L（参考值0.05μg/L），心肌肌钙蛋白I（cardiactroponinI，cTnI）0.μg/L（参考值：0~0.μg/L），Scrμmol/L，Myoμg/L，CKU/L，乳酸2mmol/L；肝功能正常。

入院诊断：长期使用丙泊酚所致丙泊酚输注综合征（propofolinfusionsyndrome，PRIS），脓毒症，冠状动脉支架植入术后，心肺复苏术后，原发性高血压（3级，极高危组）。入院当日停用丙泊酚，更换为咪达唑仑注射液（5mg/h）持续静脉泵入镇静治疗，维持Richmond躁动-镇静评分为-1~-2分；给予补液，更换中心静脉导管，清除可疑感染灶；给予卡泊芬净50mg静脉滴注、1次/d和头孢哌酮钠舒巴坦钠3g静脉滴注、1次/12h抗感染；同时给予连续床旁血液滤过。

入院第2天（9月14日），实验室检查示Myoμg/L，Scrμmol/L；入院第3天（9月15日），患者体温降至36.5℃，神志改善，血压波动于/75mmHg［静脉泵入去甲肾上腺素剂量减至0.μg/（kg·min）］，CKU/L；血培养结果示白色念珠菌生长。

入院第7天（9月19日），停用去甲肾上腺素。实验室检查示WBC5.6×/L，Hb95g/L，真菌（1?3）?β?D?葡聚糖88.9ng/L，PCT0.12μg/L，CK43U/L，Myoμg/L，Scr78μmol/L，cTnI0.μg/L，尿量90~ml/h。

入院第8天（9月20日）减少咪达唑仑注射液泵入剂量，9月22日停用该药。入院第20天（10月2日），撤离呼吸机。10月11日患者出院。

讨论

PRIS是丙泊酚罕见但危及生命的不良反应，表现为不明原因的代谢性酸中毒、乳酸水平升高、横纹肌溶解、肾衰竭、发热、高脂血症、高钾血症、肝肿大、心律失常和快速进行性心力衰竭等［1?2］。

年，英国Hemphill等［3］将PRIS定义为丙泊酚剂量5mg/（kg·h）或输注时间48h后出现的无法解释的以代谢性酸中毒、横纹肌溶解或心电图改变为主要特征，伴或不伴急性肾衰竭、高钾血症、高脂血症、心力衰竭、发热、肝酶升高或乳酸升高的综合征。

本例患者输注丙泊酚时间3周，输注剂量为1~2mg/（kg·h），出现体温升高和少尿及酱油色尿等临床症状，实验室检查示CK峰值为μg/L，Myo峰值为μg/L，Scr峰值为μmol/L，乳酸2mmol/L，符合PRIS的诊断。

除剂量和用药时间外，PRIS的危险因素还包括肥胖、使用儿茶酚胺类升压药和糖皮质激素、严重疾病（如颅脑损伤、癫痫持续状态、脑膜炎、脑炎、中风、严重烧伤和创伤、严重感染、脓毒症、胰腺炎、饥饿或营养不良）等［1?3］。

本例患者静脉泵入丙泊酚第19天出现脓毒症以及使用儿茶酚胺类升压药均为发生PRIS的危险因素，可能对PRIS的发生起了促进作用。PRIS的治疗包括停用丙泊酚［1］和肾脏替代疗法［4］。连续血液滤过虽然不能去除高亲脂性丙泊酚，但可以清除丙泊酚水溶性代谢产物。

本例患者停用丙泊酚并接受抗感染及血液滤过治疗后，CK、Myo、Scr、乳酸、WBC、真菌（1?3）?β?D?葡聚糖及尿量等均逐渐恢复正常。

本例提示，对于需要镇静治疗的危重患者，应避免长期大剂量使用丙泊酚，可联合使用其他镇静药物，治疗过程中需密切监测患者的有关实验室检测指标及血气变化，若出现代谢性酸中毒、横纹肌溶解症、心肌损伤及急性肾衰竭等临床表现，需警惕PRIS。此外，脓毒血症有可能促进PRIS的发生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突